[별지 제36호서식]

접수번호
기업환경지원 신청서
사업장 명 칭									대표자					전화번호
사업장 소재지		우)							담당자					팩 스
업 종				주 생산품					핸드폰					이 메 일
희망 지원기간		년 월 일 ~ 년 월 일( )일							희망전문가
기술지원 요청분야		수질				대기				폐기물					기타 (소음 등)
기 술 지 원 요 구 내 용
기 타 건 의 사 항
녹색환경지원센터 설립․운영에 관한 규정 제4조 등에 의한 기업환경지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : □ ◯◯녹색환경지원센터장 귀하

덧붙임. 개인정보 동의서

[덧붙임] < 신 설 >

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

녹색환경지원센터 기업환경지원과 관련하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

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※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 기업환경지원이 불가합니다.

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・기업환경지원사업 종료 후 2년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

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・개인식별정보(성명, 연락처, 신상사항 등)

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・(제공) 녹색환경지원센터연합회, 리서치 전문기업(외부위탁)

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・(환경부) 기업환경지원사업에 대한 수요자만족도 등에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・기업환경지원사업 종료 후 차년도 2월까지 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년      월      일

성    명 :	(인)

○○녹색환경지원센터장 귀중