[별지 제2호서식〕

고유번호					현장실사 결과보고서
사업장 명 칭								대표자		(전화: )
사업장 소재지								담당자		(전화: )
실사일자				년 월 일				시부터 시까지
실 사 결 과
수행범위						방법 및 내용
						※ 세부자료 별첨
지원적격여부							예상금액
현장실사결과를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 보 고 자 : 시흥녹색환경지원센터장 □ 대기개선기금운영위원회 위원장 귀하