〔별지 제1호서식〕

시화․반월공단 대기오염개선기금 지원신청서
일반현황	업 체 명									대표자
	소재지	본 사	우) -							전화
										팩스
		사업장	우) -							전화
										팩스
	자본총액		백만원		상 시 종업원수	명	업종 (산업 분류코드)			주생산품
사업내역	방지시설명 (대상공정)				종별		환경담당인			(핸드폰: )
	처리시설별 (배출(발생)량)						시설 공사	설계	업체명
	시설구분		신규‧증설‧개보수‧대체‧기타						소재지	(전화: )
	공사기간		~						대표자 (담당자)
	재 원 별		총소요자금	백만원				시공	업체명
			지원신청액	백만원					소재지	(전화: )
			자체부담액	백만원					대표자 (담당자)
			타기관지원액	백만원
시화․반월공단 대기오염 개선기금 운용규정 제 12조의 규정에 의거 기금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) □ 시흥녹색환경지원센터장 귀하
구비서류	1. 개선계획서 5부(원본 1부, 사본 4부) 2. 지원대상시설허가(신고필)증 사본 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 중소기업입증서류〔최근 2개월분 소득세징수액집계표, 세무서장 또는 세무사‧공인회계사가 발행한 최근 2년간 재무제표 등〕 1부 5. 담보물건 확보 계획서 1부