차용(대출)신청서

담당	사무국장	센 터 장

시흥녹색환경지원센터 앞

다음과 같이 차용(대출)신청을 함에 있어 귀 센터의 규정에 정한 사항을 이행함은 물론 대기개선기금운영규정의 각 조항이 적용됨을 확약하오니 승낙하여 주시기 바랍니다.

채무자	업체명	대표자 (인)	업종		취급품목		업력	년
주 소		사업자등록번호		법인등록번호 (주민등록번호)
사업장 소재지		전 화 번 호		팩 스 번 호
신청내용	종 류	금 액	이 율	기 간	형 식	구 분	자금용도	채권보전
상환자원 및 상환방법
담 보 제 공 물 건
종 류	수 량	감정가격	소유자	관계	선순위 채권	소 재 지
채권자	금액
합 계
연대보증인 내용	소 요 자 금 명 세
성명 (업체명)	주민등록번호 (법인등록번호)	채무자 와의 관 계	전화번호	보증기준	내 역
적용기준	실 적	총 소요액
						본건융자액
						융자 비율
						기타 특이 사항
진행상황	상 담 일자		승인신청일자		대출 실행일자
접 수 일자		승 인 일 자		대출 계좌번호
전 결 권자		전결적용항목
불승인(반송 취소)일자		사 유
대출 섭외자		담당자