[붙임1. 신청서]

2025년 사물인터넷(IoT) 측정기기

부품교체 지원사업 신청서

사업장 현황	사업장명 (대표자)		( )								사업자번호
	소재지
	전화번호 (팩스번호)		( )								메일주소
	환경관리인		(성명) (직위) (연락처)
	업종										근로자 수
	배출시설												방지시설
	배출시설명	용량			수량		대기오염물질			발생량(톤/년)			방지시설명			용량			수량
신청 내역	신청분야(해당사항 체크, 중복지원 불가)
	전류계			차압계				온도계				pH계					기타
	상세내역
	총소요금액 (100%) ※VAT 포함	원				지원신청금액			원						자체부담액			원
	시공사	상호									소재지
		담당자									연락처
구비서류	1. 대기배출시설 설치 허가(신고)증 사본 1부. 2. 신청 사업장 사업자 등록증 사본 1부. 3. [붙임2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 4. [붙임3] 이행확인서 1부. 끝.
위와 같이 사물인터넷 측정기기 부품교체 지원사업을 신청합니다. 2025 년 월 일 신청인 (대표자) □ 시흥녹색환경지원센터장 귀하

[붙임2. 개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

「2025년 사물인터넷(IoT) 측정기기 부품교체 지원사업」과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용하고 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상자 선정, 정부 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[항목] 개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)
[목적] 「2025년 사물인터넷 부품교체 지원사업」지원 대상 선정 및 성과 관리
[이용 및 보유기간] 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유
□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[항목] 개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)
[개인정보를 제공 받는 자] 경기도 및 사업장 관할 지자체
[이용목적] 사업실적 작성 등 관련 자료 정리 및 점검
[이용 및 보유기간] 사업 종료 후 5년간 보유
□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년   월   일

신청인 (대표자) □

시흥녹색환경지원센터장 귀하

[붙임3. 이행확인서]

이 행 확 인 서

사업장명		대표자
소재지

상기 본인은 「2025년 사물인터넷 측정기기 부품교체 지원사업에 신청함에 있어 아래 각 호에 위배되거나 기타 보조금 승인 조건에 위배될 경우에는 승인내용이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠으며, 아래 “가, 나, 다” 호에 해당하는 때에는 보조금 전액 반환과 향후 10년간 보조금 지원제한, 혹은 보조금의 전부 또는 일부를 반환할 것을 확인합니다.

가. 보조금 교부 조건에 위배하였을 경우

나. 허위 또는 부당한 방법으로 보조금을 교부 받았을 경우

다. 그 밖에 교부사업과 관련하여 행정기관의 시정지시에 불응하거나 검사의

방해 또는 거부, 허위보고 등 보조사업을 성실히 수행하지 아니한다고

인정되는 경우

2025년   월   일

신청인 (대표자) □

시흥녹색환경지원센터장 귀하

[붙임4. 보조금 청구서] * 부품교체 완료 후 보조금 청구시 제출

「2025년 사물인터넷 측정기기 부품교체 지원사업」보조금 청구서

신청자		사업장명							사업자등록번호
		소재지
		환경관리인 연락처			(휴대폰)
					(전화)
					(이메일)
<부품교체 내역> - 거래명세서 내용과 동일하게 작성
교체항목(품목)			규격				수량			금액			비고
										원
										원
소계									원
<보조금 청구 정보> * 통장의 예금주는 반드시 신청서상의 시공사 명의와 일치하여야 함
은행						계좌번호					예금주
총소요금액(100%) ※VAT포함				보조금				자부담액				부가세액
원				원				원				원
구비서류	1. 그린링크 시스템 실시간 수신자료 통신 이상 자료 1부. 2. 부품교체 전·후 사진 1부. 3. 견적서 4. 통장사본 1부. 5. 세금계산서(시공사→사업장) 1부. ※ 세금계산서 합계금액은 공급가액과 부가세액을 더한 금액임. 6. 거래명세서 1부. 끝.
위와 같이 대기방지시설 유지보수 지원사업 완료 신고와 보조금 지급을 신청합니다. 2025 년 월 일 신청인 (대표자) □ 시흥녹색환경지원센터장 귀하

[붙임5. 유지보수 전․후 사진]

<부품교체 전>	<부품교체 후>

<그린링크 수신자료 교체 전>	<그린링크 수신자료 교체 후>